مردم به بیمارستان ها می روند تا برای بیماری و یا جراحی اصلاح شده درمان شوند، انتظار می رود که آنها به سلامت بسیار بهتر از قبل بازگردند.
واقعیت این است که بسیاری ممکن است هرگز نتوانند یا به خانه بازگردند. مطالعه سال 2009 روزنامه های هارست، تعداد تلفات از اشتباهات پزشکی قابل پیشگیری را در آمریکا تقریبا 200 هزار ساله تخمین زده است.
این بسیار متفاوت از گزارش سال 2004 از HealthGrades، سازمان کیفیت کیفیت مراقبت های بهداشتی، نشان می دهد که در سه سال گذشته، حدود 195،000 آمریکایی در هر سال جان خود را از دست دادند؛نتیجه روش های پزشکی قابل پیشگیری در بیمارستان ها.
یکی از راه های کاهش این تعداد، اصلاح خطاهای گزارش شده است که در این کشور اغلب با روش های پیچیده و متضاد روبه رو هستند.
دنا ا. سیمس گفت که پیشرفت در شیوه های ایمنی بیمارستان با گزارش اشتباهات و اشتباهات بالقوه در مراقبت از بیماران آغاز می شود، که مطالعاتی را بر تاثیر فرهنگ فرهنگ سازی یادگیری درون یک سازمان و اعتماد به رهبری بر تمایل کارگران به رسما گزارش و سند خطاها.
سیمز، که در سال 2009 برای مطالعه پایاننامه دکترا در دانشگاه مرکزی فلوریدا در سال 2009 برگزار شد، در ماه اوت در کنفرانس سالانه انجمن روانشناسی صنعتی و سازماندهی در آتلانتا ارائه کرد.
در مورد انتشار اطلاعات در مورد اشتباهات، گزارشات یکنواخت بین ایالات وجود ندارد. در ماه مارس بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی گزارشی را منتشر کرد که نشان می دهد بیمارستان ها در جمع آوری اطالعات در مورد خطاهای پزشکی قابل پیشگیری به دلیل اطلاعات نامناسب بیمارستان و ردیابی ضعف داخلی خطاهای پزشکی توسط خود بیمارستان ها سازگار نیستند.
گزارش دقیق خطاهای بستگی به این دارد که سازمانها تشویق، پشتیبانی و پیگیری مستندات خطاها و شیوه هایی را که می توانند به بیماران آسیب برسانند. همچنین، جمع آوری اطلاعات به شدت به کارکنان خط مقدم، پرستاران و کارکنان پزشکی وابسته است، که قادر به گزارش اشتباهات در یک فرهنگ تهدید کننده نیستند.
سیمز گفت: "مهم است که شناسایی و تطبیق رویه هایی که ناامن هستند و به طور بالقوه می تواند منجر به اشتباهات جدی شود." "اگر مدیران بیمارستان از اشتباهات و شیوه های ناامن بی اطلاع باشند، آنها نمی توانند در مورد آنها کاری انجام دهند."
اغلب کارکنان مراقبت های بهداشتی معتقدند گزارش خطا یک راه مطمئن برای مشکل است که موجب سرزنش و مجازات افراد مرتبط می شود. سیمز گفت: از سوی دیگر، برخی از بیمارستان ها انگشت نگاری را اجتناب خواهند کرد و به جای آن یک دید کلی راجع به جایی که شکست سیستمیک ممکن است اتفاق افتاده باشد.
مطالعه ی خود از واحدهای مراقبت در دو بیمارستان نشان می دهد که سازمان ها و رهبران که فرهنگ "یادگیری از اشتباهات" را تبلیغ می کنند، ممکن است تصمیمات کارکنان را به صورت آشکارا در مورد خطاها تقویت کند.
سیمانتس گفت: "یک سازمان هوشمند می داند که کارکنان از اقدامات و حوادث در خط مقدم اطلاع دارند که دولت نمی خواهد آن را بشنود. اما دولت باید کارمندان را تشویق کند تا آنها را برای جلوگیری از فاجعه به آنها گزارش دهند." او افزود که بعضی اوقات رهبران ارشد از آنچه که درون سازمان اتفاق می افتد بیش از حد عایق هستند.
او گفت: "در بلند مدت، شنیدن آنچه کارکنان می گویند می توانند زندگی را نجات دهند و همچنین از اتخاذ تصمیمات گران قیمت و آسیب رساندن به شهرت بیمارستان" جلوگیری کنند.
او دریافت که ادراکات در مورد سازمان قویترین پیش بینی کننده این است که آیا کارکنان تمایل به اشتباه بودن دارند.
سیمز گفت: ایجاد محیطی برای یادگیری سازمانی مهم است که بتوانیم گزارش های صحیح را بدانیم. جو سازمانی، تصور مشترک توسط کارکنان از آنچه ارزش و انتظار در محیط کار بر مبنای هنجارها، سیاست ها و رویه های سازمان است، است.
داستان های مربوطه
- مطالعه: مسکن مقرون به صرفه با خدمات اجتماعی حمایتی برای سالخوردگان می تواند استفاده از بیمارستان را کاهش دهد
- محققان جان هاپکینز می گویند که تامین کنندگان میهن می توانند قیمت مواد مخدر و صورتحساب های بیمه را افزایش دهند
- پاسخ سریع آمبولانس با افزایش میزان زنده ماندن پس از قطع قلب ناگهانی خارج از بیمارستان بستگی دارد
بدون این استانداردهای سازمانی، تیم ها تمجید می کنند، دفاع می کنند و مجازات می شوند و دیگران را سرزنش می کنند. در عوض، باید محیطی را ارتقا داد که در آن اشتباهات به عنوان یک فرصت برای بهبود عملکرد تیم و به طور آشکار در مورد اشتباهات و اشتباهات بالقوه مورد بحث قرار گیرد، او در ارائه SIOP خود گفت.
شایع ترین اشتباهات در بیمارستان ها، راه های میانبر یا راه حل هایی است که کارکنان پزشکی در تلاش برای کارآیی بیشتری در کار خود دارند. سیم ها می گویند برخی از این رفتارهای ابتدایی در معرض خطر می تواند شامل عدم شناسایی مناسب بیماران و یا بررسی دوزهای تجویزی و مدارک نادرست ویتامین ها باشد.
این اغلب توسط پرستاران با تجربه انجام می شود که قبلا این گونه کارها را انجام داده اند و متقاعد شده اند که میانبر قابل قبول است. اما در بیشتر موارد، کار درستی نیست.
فرهنگ سرزنش برای سازمان خوب نیست. سیمز اشاره کرد: "اشتباهات انسانی از شیوه های بی پروا متفاوت است." وی افزود: "گاهی اوقات در مراقبت های بهداشتی با استرسهای همراه، تمایل به کار در اطراف روش ها در تلاش برای کارآمد تر می باشد. قوانین و رویه ها به دلیلی وجود دارد و هدف آن افزایش ایمنی بیماران است."
سیمز گفت: "افراد مسئولیت شخصی خود را زمانی که درگیر این راه حل هستند، در حالی که سازمان باید مشخص کند که آنها نیز برای رفتار بی پروا پاسخگو هستند، همچنین باید شناسایی اقدامات داخلی که ممکن است باعث تشویق آن کارکنان شود، مورد استفاده قرار گیرد." .
بیمارستان ها می توانند با حمایت از کارکنانی که اقدامات گزارش شده را گزارش دهند، می تواند خطاهای جدی و استفاده از آن گزارش ها را برای بهبود رویه ها افزایش دهد.
سیمس گفت: فراهم کردن مربیگری خوب و مربیگری و ایجاد تغییرات سیستم باعث ایجاد تفاوت خواهد شد. یک سیمز شگفت آور در مطالعه او تفاوت بین یک محیط یادگیری سازمانی سازمانی و یک رهبر محیط زیست را ارتقا داد. سیمز گفت، رهبران، کسانی هستند که مسئولیت واحدهای سازمان را دارند.
"براساس تحقیقات گذشته، من انتظار نداشتم تفاوت زیادی در بین ادراکات رهبر و سازمان وجود داشته باشد، اما پرستاران که با آنها گفتگو کرده ام، اغلب تفاوت ها هستند. رهبران واحد سبک های رهبری متفاوت و روش تفسیر آنها دارند. سیمز گفت: "برخی از سیاست ها و رویه های سازمانی را به کار می گیرند. برخی از آنها در پی پیروی از رویه ها هستند، در حالی که دیگران آرام تر هستند.
سیمز به این نتیجه رسید: "سازمان های بهداشتی باید تاکید بیشتری بر آنچه که با اطلاعات جمع آوری شده از سیستم های گزارش خطا انجام می شود، بیشتر تأکید کنند."
"به طور خاص، سازمان ها باید اطمینان حاصل کنند که کارمندان می دانند که شنیده می شوند، مشکلات سیستمیک شناسایی شده از طریق گزارش خطا توسط سازمان مورد توجه قرار گرفته و کارکنانی که به اشتباه اعتراف می کنند و / یا شناسایی خطاها کمک به سازمان برای ایجاد محیطی امن تر از مراقبت های پزشکی ،" او گفت.
علاوه بر این، رهبران در نقطه مراقبت نقش مهمی در تمایل تیم خود برای سند اشتباهات بازی می کنند. سیم ها گفتند که سازمان ها باید اطمینان حاصل کنند که رهبران خود مهارت هایی لازم را برای تقویت پاسخ های یادگیری به اشتباه در واحدهای خود دارند.
بدون این تغییرات (و غیره)، ضرر، مرگ و میر اجتناب ناپذیر در بیمارستان ها و مراکز مراقبت های بهداشتی ادامه نمی یابد.
- ۱ ۱
- ۰ نظر
